«Высокочастотное ультразвуковое излучение в диапазоне от 10 до 22 МГц позволяет проводить точное измерение толщины кожи и правильную оценку состояния подкожных структур, что дает возможность выбрать лучший метод воздействия при проведении хирургических и нехирургических манипуляций в дерматологии, косметологии и эстетической медицине».
(Фернандо Алфагеме, Мадридский автономный университет, Испания)
1. ВВЕДЕНИЕ, ИЛИ ЧТО ТАКОЕ УЗ-СКАНИРОВАНИЕ
Точное знание анатомии – абсолютно необходимое условие для безопасного проведения инвазивных косметологических процедур – введения БТА, фил- леров, установки косметологических – армирую- щих и лифтинговых – нитей. Именно поэтому столь популярными и востребованными у врачей эстети- ческой медицины стали в последние годы анатоми- ческие курсы с подробным разбором послойного строения мягких тканей лица. Особое внимание на таких обучающих мероприятиях уделяют топографии сосудов, так как их повреждение в ходе проведе- ния инвазивных процедур – причина различных осложнений, которые могут проявляться как тран- зиторными гематомами различного размера, так и ишемическим повреждением тканей – от незначительно выраженных до серьезных с образованием некрозов и последующим рубцеванием. Наиболее часто ишемические осложнения развиваются при введении в мягкие ткани филлеров, которые могут вызывать компрессию артериального или веноз- ного сосуда, а при попадании филлера в просвет сосуда тромбоз или эмболию, что наиболее опасно для пациента и сложнее всего лечить.
Изучение анатомии на биоматериалах имеет огромное значение для практикующих врачей, но не обеспечивает полной безопасности в ходе проведе- ния процедуры у реальных пациентов. Это связано с тем, что у каждого конкретного пациента распо- ложение артериальных и венозных стволов инди- видуально и, а также с тем, что состояние тканей биоматериала значительно отличается от состояния мягких тканей и сосудов у живого человека.
Индивидуальное расположение артериальных и венозных стволов можно выяснить, выполнив диагностику топографии сосудов у каждого кон- кретного пациента методом ультразвукового анги- осканирования (УЗАС) мягких тканей лица. Медицина XXI века – эра ультразвуковой диагно- стики. Ультразвуковые сканеры стали обязатель- ным атрибутом в каждой современной клинике. Практическая ценность эхосонографического исследования не вызывает сомнений и признает- ся повсеместно. Диагностическое исследование, выполняемое с помощью ультразвукового луча, неинвазивно, безопасно, безболезненно, неоднократно повторяемо, не требует специальных условий и подготовки пациента.
Современные УЗ-аппараты позволяют визуали- зировать весь слой мягких тканей – от кожи до над- костницы, в том числе анатомические образования размером в десятые доли миллиметра и оценивать не только их анатомо-топографические характе- ристики, но и функциональное состояние. УЗАС в эстетической медицине, работающей на лице и шее с небольшими по размеру структурами, становятся полезной составляющей, предлагающей возмож- ности для обеспечения безопасной работы врача- косметолога.
Актуальность УЗ-визуализации в косметоло- гии возросла совместно с возросшей агрессив- ностью инвазивных процедур в косметологии. Эстетические процедуры стали затрагивать все более глубокие слои мягких тканей, что и вызвало рост числа различных осложнений (сосудистых, неврологических, повреждения слюнных желез, лимфоузлов). Рекомендуемая при выполнении инъекционной контурной пластики аспирационная проба не может быть информативной на 100%, так как во время процедуры иглой также можно травмировать ткани, а высокая плотность филлера повышает вероятность получения ложноотрица- тельной пробы; к тому же использование канюлей диаметром 25 G (и тем более меньшего) не может гарантировать отсутствия повреждения сосудистой стенки.
В то же время необходимо предупредить, что у метода УЗ-визуализации есть ограничения. Первое: тот, кто берет в руки датчик и проводит ультразвуко- вое исследование, должен понимать его принципы и методологию, иметь навык управления ультра- звуковым сканером и работы ультразвуковым дат- чиком. Второе: ультразвуковой «оператор» обязан профессионально знать нормальную, вариантную и патологическую анатомию, топографию, морфоло- гию и гемодинамику в исследуемых областях.
Что же касается состояния тканей биоматери- ала и его отличия от состояния мягких тканей и сосудов живого человека, то здесь дело обстоит сложнее. При проведении ультразвукового иссле- дования врач становится перед необходимостью трактовки индивидуальных характеристик тканей и сосудов живого и регулярно дышащего пациента. Вместе с тем обучение врачей анатомии проходит на неподвижном деформированном биоматериале при отсутствии признаков кровообращения, при этом сделанные заключения не носят персонали- зированного характера, а отражают лишь общие тенденции. В этом главное несовпадение патологоанатомических данных и результатов прижизненной ультразвуковой визуализации тканей.
Ультразвуковое анатомическое исследование может быть проведено в различных положениях пациента – лежа, сидя, – что зависит от поставлен- ных практических задач. В ходе УЗ-визуализации на экране сканера появляется черно-белое видео- изображение структуры тканей живого человека в реальном отрезке времени и в той проекции («виде- оразрезе»), в которой на кожу был поставлен датчик ультразвукового сканера. Набор всех оттенков чер- но-белого изображения отражает разницу в плот- ности тканей, и это главный результат ультразву- ковой визуализации. Продуманный выбор датчика и визуализация мельчайших деталей черно-белой «живописи», которую предоставляет ультразвуковой прибор, – основные составляющие качества ультра- звуковой визуализации.
По сути, в руках врача появился своеобразный ультразвуковой «нож» – ультразвуковой луч, прохо- дящий через кожные покровы и предоставляющий на экране монитора виртуальные черно-белые изо- бражения кожи, мягких тканей и органов. Необходим только гель, обеспечивающий плотный контакт дат- чика с кожей, так как наличие между ними воздуха мешает визуализации. Датчик на коже может стоять неподвижно, позволяя оценить морфологическую структуру тканей в проекции одного среза, а может двигаться по коже в любом направлении и на любом протяжении.
2. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ АППАРАТУРЫ
В 1953 году была впервые разработана первая система пульсирующего эхо-изображения в черно- белом режиме – ультразвуковой сканер тканей тела человека. Первые сообщения о применении в медицине ультразвуковой допплеровской аппара- туры с проведением непрерывно-волновой доппле- рографии (УЗДГ) были сделаны в 1956 году. Врачи получили возможность объективно подтвердить наличие кровотока, определить принадлежность исследуемых потоков к артериальному или веноз- ному руслу, получить характеристики скоростей дви- жения. УЗ-допплерография как диагностический метод существует до сих пор, представляя собой скрининговую методику, которая помогает иссле- довать движение крови по артериальным и веноз- ным сосудам и выявлять различные гемодинамиче- ские нарушения (венозный рефлюкс, артериальную ишемию), но не позволяет уточнить причину их происхождения, наличие повреждений или патоло- гии сосудистого русла (тромботические включения, аневризмы, дубликатуры, деформацию сосудистой стенки, состояние эндотелиального слоя).
В 1971 году в медицинской практике появилась методика допплеровской визуализации, совмеща- ющая сканирование тканей (эхографию) и импульс- ную допплерографию, которая позволяет анализи- ровать характеристики движения крови на задан- ной глубине. С формированием современного уль- тразвукового сканера методика стала называться дуплексным (двойным) сканированием. Дуплексные ультразвуковые аппараты используют уже более 40 лет. Сегодня среди таких аппаратов есть и портатив- ные («карманные») сканеры, предлагающие врачам широкие диагностические возможности и обеспе- чивающие высокую информативность получаемых результатов.
В последнее время большой интерес к диагно- стическому ультразвуку проявляют и специалисты в области эстетической медицины. Многочисленные клинические исследования показывают, что УЗИ – мощный, неинвазивный и экономически выгод- ный диагностический инструмент. Помогают в этом широкополосные линейные датчики, снабженные пьезокристаллической решеткой, эффективной для визуализации тканей, расположенных параллельно поверхности тела.
В течение пяти лет в «Институте красоты на Арбате», приборный парк которого включает уль- тразвуковой сканер экспертного класса с высоко- частотным линейным датчиком, мы проводим диа- гностику состояния мягких тканей лица и шеи.
3.УЗ АНГИОПАСПОРТ В ЭСТЕТИЧЕСКОй МЕДИЦИНЕ
С помощью УЗ-сканирования можно измерить толщину и определить строение кожи и подкожной клетчатки, определить локализацию фасций, размеры и расположение жировых компартментов, про- екции костных отверстий лицевых отделов черепа, деформацию надкостницы, наличие, расположение и проходимость сосудов в тех местах, где планируется инвазивная процедура. Проследить глубину введения и положение канюли или иглы, прокон- тролировать положение введенного корректора по отношению к мягким тканям и сосудам, проследить за процессом биодеградации или миграции ранее установленного в тканях филлера. Можно также локализовать патологический процесс (фиброз кожи, гематомы, воспалительные гранулемы, вакуолизацию инородного тела), определить его размеры, оценить выраженность васкуляризации внутри него или по его периферии, определить наличие лимфатической межтканевой или свободной жид- кости вокруг него (лимфостаз, лимфоаденопатию). Обнаружить это можно в любой момент наблюдения за пациентом, не дожидаясь развития воспаления и появления выраженных клинических признаков осложнения.
Но самое главное – все эти обширные возможности позволяют определить наличие патологических образований в области шеи и лица, прежде всего таких, которые могут нарушать артериальное кро- воснабжение, венозный и лимфоотток из тканей в регионах традиционных инвазивных вмешательств в ходе косметологических процедур и пластических операций. К ним относятся боковые кисты шеи, увеличение размеров щитовидной железы, лимфо- аденопатия, нарушение проходимости общей, вну- тренней и наружной сонных артерий в результате атеротромбоза или при наличии врожденных ано- малий строения, несостоятельность венозного отто- ка по внутренней яремной вене, варианты строения и деформация просвета грудного лимфатического протока, посттравматические костно-мышечные и суставные деформации с последующим измене- нием расположения и строения сосудистого русла. Объективизированная информация о существую- щих отклонениях, полученная до вмешательства, несомненно, принесет пользу при выборе лечебной тактики как до, так и после проведения инвазивных процедур.
Нами разработан алгоритм ультразвукового исследования сосудов и мягких тканей лица и шеи и создан так называемый «ультразвуковой ангио- паспорт». По сути, УЗ-ангиопаспорт – это «карта» персональной топографии сосудов этой зоны – информация, позволяющая врачу обеспечить безопасность и эффективность инвазивных косметологических процедур в зонах вмешательства.
Оборудование
Какая аппаратура больше всего подходит для фор- мирования ультразвукового ангиопаспорта в про- граммах эстетической медицины? Ведущую роль при визуализации мягких тканей играет частота излу- чения ультразвукового датчика. Наш опыт позволяет считать, что для проведения ультразвуковых исследований в косметологии и дерматологии нужны все рекомендуемые варианты рабочих частот линейных датчиков: 3–13,0 МГц, 6–18 МГц и 10–22 МГц. Широкий набор линейных датчиков с разной рабочей частотой сканирования позволяет не иметь ограничений при проведении диагностических исследований разных регионов и «пластов залегания» мягких тканей – от кожи до надкостницы [9].
В настоящее время такая аппаратура представлена в перечне медицинских изделий. Так, компания Esaote одной из первых разработала и стала выпу- скать линейные ультразвуковые датчики для пор- тативных и стационарных систем с частотой от 10 до 22 Мгц, и сегодня она – лидер в области произ- водства аппаратов высокочастотного ультразвука. К каждому ультразвуковому сканеру предлагается
широкий спектр линейных ультразвуковых датчиков для исследования кожи, сосудов и мягких тканей.
Одна из уникальных разработок компании Esaote – режим широкополосного картирования и визуализации микроваскуляризации MicroV (рис. 8). Данная методика впервые применяется в дер- матокосметологии и, по нашему мнению, может найти широкое применение в эстетической медицине. Благодаря высокой чувствительности, про- странственному разрешению и гемодинамическому анализу перфузии тканей MicroV может максимально точно обнаруживать мелкие сосуды и малые скорости кровотока на минимальном расстоянии от ультразвукового датчика.
Режимы автоматического измерения комплекса интима-медиа и степени ригидности стенки сосудов позволяют оценить реакцию сосудов на ранее проводимые вмешательства и определить наличие признаков эндотелиальной дисфункции, что необходимо для объективного формирования программ анти-эйдж-терапии и активного долголетия. Если основные направления работы клиники – косметология и эстетическая медицина, то УЗ-аппараты Esaote – ваш выбор.
Общие рекомендации
Положение пациента. УЗАС лица и шеи рекомендуется проводить в двух положениях – лежа и сидя. В положении лежа под голову подкладывают небольшой валик, позволяющий удобно передвигать голову в нужном для исследователя положении. Сначала определяют проходимость основных сосудов, регистрируют гемодинамические показатели. Пунктирной линией маркируют на коже проекции основных ориентиров (слюнной железы, жировых компартментов, лимфоузлов, нервно-сосудистых пучков, мышц, надкостницы и др.).
В положении сидя маркируют те же основные ориентиры, отмечают, есть ли смещение проекций этих структур по отношению к отрисованным в положении лежа. Если смещение проекций имеет место, выполняют вторую маркировку сплошной линией.
В зависимости от того, каким должно быть положение пациента во время проведения косметоло-гической процедуры, за основу берут ту или другую линию маркировки.
В норме в положении сидя венозный отток от мягких тканей в сторону правого предсердия несколько снижен в связи с особенностями строения венозных систем и работы мышечно-венозных помп верхней половины грудной клетки. В положении лежа сопротивление венозному оттоку из глубокой и поверх- ностной венозных систем значительно уменьшает ся, что приводит к ускорению венозного потока в сторону верхней полой вены и правого предсердия. Кроме того, возрастает скорость венозного оттока из поверхностных вен лица в глубокие и далее в сторону глубоких желудочков мозга. Следовательно, возрастает риск появления тромбоэмболических осложнений при попадании в просвет вены инород- ного материала или воздуха.
Составление индивидуальной карты сосудов: алгоритм проведения исследования
При составлении УЗ-ангиопаспорта начинают с иссле- дования мягких тканей на шее в следующем порядке.
Визуализируют просветы и определяют проходи- мость артериальных и венозных экстракраниальных сосудов, выясняют расположение и места впадения в вену грудного лимфатического протока. При этом исключают аномалии и дефекты строения, наличие коллатералей, шунтов, аневризм, расслоения стен- ки, смещения или сдавления сосудов опухолью или кистой (боковой кистой шеи, кистой щитовидной железы).
В артериях определяют наличие и объем рас- пространения атеросклеротических «бляшек», регистрируют гемодинамические характеристики. Пристальное внимание уделяют характеристикам проходимости и состоянии стенки наружной сонной артерии, от которой как ветвь отходит наружная сонная артерия, питающая мягкие ткани лица. Определяют комплекс интима-медиа, регистрируют ригидность сосудистой стенки.
При исследовании венозных сосудов исключают наличие эхопризнаков тромботических и посттром- ботических изменений, определяют толщину венозной стенки, способность венозного просвета увели- чиваться при дыхательной нагрузке, визуализируют остиальный клапан, определяют наличие венозного рефлюкса.
Исследуют зону формирования грудного лимфа- тического протока (как левого, так и правого) и впа- дения лимфатического ствола в вену.
Просматривают ход сосудистых пучков на всем их протяжении до визуализации лицевых артерий и вен в тех местах, где сосуды огибают нижнюю челюсть и переходят на лицо.
Регистрируют в ангиопаспорте выявленные варианты строения тканей, расположения сосудов, ано- малии развития и имеющиеся у пациента патологии посттравматического (постпроцедурного) характера.
Только убедившись в отсутствии в области шеи патологических изменений тканей и органов, деформирующих и нарушающих кровоснабжение, венозный отток и циркуляцию лимфатической жид- кости, переходят к составлению ультразвукового ангиопаспорта на лице.
Профилактику возможных осложнений, связанных с особенностями строения сосудистой сетки лица конкретного пациента.
Возможности ультразвукового ангиосканирования помогают врачу-косметологу, пластическому хирургу обеспечить превентивный, персонализированный, прецизионный подход к выбору лечебной тактики. Все это позволит уменьшить вероятность появления осложнений инвазивного лечения и достичь наиболее благоприятных результатов эстетической коррекции.
ЛИТЕРАТУРА
1. Cotofana S, Pretterklieber B, Lucius R, et al. Distribution Pattern of the Superior and Inferior Labial Arteries: Impact for Safe Upper and Lower Lip Augmentation Procedures. Plast Reconstr Surg, 2017;139(5):1075–1082.
2. Кости А, Беер К, де Падова МП. Лечение осложнений косметических процедур. Пер. с англ. Под ред. Юцковской ЯА. – М.: Медпресс-информ, 2014.
3. Цветовая дуплексная сонография. Практическое руководство. Под ред. Хофера М. Пер. с англ. – М.: Медицинская литература, 2007.
4. Атлас периферической нервной и венозной системы. Под ред. акад. Шевкуненко ВН. – М.: Медгиз,1949.
5. Kevin Cease. Discover ideas about Facial Anatomy. –
https://www.pinterest.com/pin/314970567681841931] 6. [https://en.wikipedia.org/wiki/T9/
7. http://1gmp.ru/2017/10/05/rinoplastika/
8. http://www.phiclass.com/en/category/international-
essay/page/17/
9. Никитин ЮМ, Труханов АИ. Ультразвуковая
допплеровская диагностика в клинике. – М.–Иваново: МИК, 2004.
супраорбитальная артерия
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
cупратрохлеарная артерия
угловая артерия артерия спинки носа
артерия крыла носа
колумеллярная
артерия
фронтальная ветвь
поверхностная височная артерия
скуло-височная артерия
пальпебральная ветвь подглазничной артерии
ерия верхняя губная
арте
подглазничн
н
н
н
а
а
я
я
а
а
р
р
т
т
е
е
р
р
и
и
я
я
подбородочн
лицев
ая артерия
а
а
а
нижняя губн
ная артерия
н
н
н
н
н
ная артерия губоподбородочная
Рис. 10. Индивидуальная «карта» расположения сосудов лица
Таким образом, до проведения процедуры эсте- тической коррекции определяют персонализиро- ванный вариант строения и расположения арте- риальных и венозных сосудов, чем обеспечивают
(Фернандо Алфагеме, Мадридский автономный университет, Испания)
1. ВВЕДЕНИЕ, ИЛИ ЧТО ТАКОЕ УЗ-СКАНИРОВАНИЕ
Точное знание анатомии – абсолютно необходимое условие для безопасного проведения инвазивных косметологических процедур – введения БТА, фил- леров, установки косметологических – армирую- щих и лифтинговых – нитей. Именно поэтому столь популярными и востребованными у врачей эстети- ческой медицины стали в последние годы анатоми- ческие курсы с подробным разбором послойного строения мягких тканей лица. Особое внимание на таких обучающих мероприятиях уделяют топографии сосудов, так как их повреждение в ходе проведе- ния инвазивных процедур – причина различных осложнений, которые могут проявляться как тран- зиторными гематомами различного размера, так и ишемическим повреждением тканей – от незначительно выраженных до серьезных с образованием некрозов и последующим рубцеванием. Наиболее часто ишемические осложнения развиваются при введении в мягкие ткани филлеров, которые могут вызывать компрессию артериального или веноз- ного сосуда, а при попадании филлера в просвет сосуда тромбоз или эмболию, что наиболее опасно для пациента и сложнее всего лечить.
Изучение анатомии на биоматериалах имеет огромное значение для практикующих врачей, но не обеспечивает полной безопасности в ходе проведе- ния процедуры у реальных пациентов. Это связано с тем, что у каждого конкретного пациента распо- ложение артериальных и венозных стволов инди- видуально и, а также с тем, что состояние тканей биоматериала значительно отличается от состояния мягких тканей и сосудов у живого человека.
Индивидуальное расположение артериальных и венозных стволов можно выяснить, выполнив диагностику топографии сосудов у каждого кон- кретного пациента методом ультразвукового анги- осканирования (УЗАС) мягких тканей лица. Медицина XXI века – эра ультразвуковой диагно- стики. Ультразвуковые сканеры стали обязатель- ным атрибутом в каждой современной клинике. Практическая ценность эхосонографического исследования не вызывает сомнений и признает- ся повсеместно. Диагностическое исследование, выполняемое с помощью ультразвукового луча, неинвазивно, безопасно, безболезненно, неоднократно повторяемо, не требует специальных условий и подготовки пациента.
Современные УЗ-аппараты позволяют визуали- зировать весь слой мягких тканей – от кожи до над- костницы, в том числе анатомические образования размером в десятые доли миллиметра и оценивать не только их анатомо-топографические характе- ристики, но и функциональное состояние. УЗАС в эстетической медицине, работающей на лице и шее с небольшими по размеру структурами, становятся полезной составляющей, предлагающей возмож- ности для обеспечения безопасной работы врача- косметолога.
Актуальность УЗ-визуализации в косметоло- гии возросла совместно с возросшей агрессив- ностью инвазивных процедур в косметологии. Эстетические процедуры стали затрагивать все более глубокие слои мягких тканей, что и вызвало рост числа различных осложнений (сосудистых, неврологических, повреждения слюнных желез, лимфоузлов). Рекомендуемая при выполнении инъекционной контурной пластики аспирационная проба не может быть информативной на 100%, так как во время процедуры иглой также можно травмировать ткани, а высокая плотность филлера повышает вероятность получения ложноотрица- тельной пробы; к тому же использование канюлей диаметром 25 G (и тем более меньшего) не может гарантировать отсутствия повреждения сосудистой стенки.
В то же время необходимо предупредить, что у метода УЗ-визуализации есть ограничения. Первое: тот, кто берет в руки датчик и проводит ультразвуко- вое исследование, должен понимать его принципы и методологию, иметь навык управления ультра- звуковым сканером и работы ультразвуковым дат- чиком. Второе: ультразвуковой «оператор» обязан профессионально знать нормальную, вариантную и патологическую анатомию, топографию, морфоло- гию и гемодинамику в исследуемых областях.
Что же касается состояния тканей биоматери- ала и его отличия от состояния мягких тканей и сосудов живого человека, то здесь дело обстоит сложнее. При проведении ультразвукового иссле- дования врач становится перед необходимостью трактовки индивидуальных характеристик тканей и сосудов живого и регулярно дышащего пациента. Вместе с тем обучение врачей анатомии проходит на неподвижном деформированном биоматериале при отсутствии признаков кровообращения, при этом сделанные заключения не носят персонали- зированного характера, а отражают лишь общие тенденции. В этом главное несовпадение патологоанатомических данных и результатов прижизненной ультразвуковой визуализации тканей.
Ультразвуковое анатомическое исследование может быть проведено в различных положениях пациента – лежа, сидя, – что зависит от поставлен- ных практических задач. В ходе УЗ-визуализации на экране сканера появляется черно-белое видео- изображение структуры тканей живого человека в реальном отрезке времени и в той проекции («виде- оразрезе»), в которой на кожу был поставлен датчик ультразвукового сканера. Набор всех оттенков чер- но-белого изображения отражает разницу в плот- ности тканей, и это главный результат ультразву- ковой визуализации. Продуманный выбор датчика и визуализация мельчайших деталей черно-белой «живописи», которую предоставляет ультразвуковой прибор, – основные составляющие качества ультра- звуковой визуализации.
По сути, в руках врача появился своеобразный ультразвуковой «нож» – ультразвуковой луч, прохо- дящий через кожные покровы и предоставляющий на экране монитора виртуальные черно-белые изо- бражения кожи, мягких тканей и органов. Необходим только гель, обеспечивающий плотный контакт дат- чика с кожей, так как наличие между ними воздуха мешает визуализации. Датчик на коже может стоять неподвижно, позволяя оценить морфологическую структуру тканей в проекции одного среза, а может двигаться по коже в любом направлении и на любом протяжении.
2. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ АППАРАТУРЫ
В 1953 году была впервые разработана первая система пульсирующего эхо-изображения в черно- белом режиме – ультразвуковой сканер тканей тела человека. Первые сообщения о применении в медицине ультразвуковой допплеровской аппара- туры с проведением непрерывно-волновой доппле- рографии (УЗДГ) были сделаны в 1956 году. Врачи получили возможность объективно подтвердить наличие кровотока, определить принадлежность исследуемых потоков к артериальному или веноз- ному руслу, получить характеристики скоростей дви- жения. УЗ-допплерография как диагностический метод существует до сих пор, представляя собой скрининговую методику, которая помогает иссле- довать движение крови по артериальным и веноз- ным сосудам и выявлять различные гемодинамиче- ские нарушения (венозный рефлюкс, артериальную ишемию), но не позволяет уточнить причину их происхождения, наличие повреждений или патоло- гии сосудистого русла (тромботические включения, аневризмы, дубликатуры, деформацию сосудистой стенки, состояние эндотелиального слоя).
В 1971 году в медицинской практике появилась методика допплеровской визуализации, совмеща- ющая сканирование тканей (эхографию) и импульс- ную допплерографию, которая позволяет анализи- ровать характеристики движения крови на задан- ной глубине. С формированием современного уль- тразвукового сканера методика стала называться дуплексным (двойным) сканированием. Дуплексные ультразвуковые аппараты используют уже более 40 лет. Сегодня среди таких аппаратов есть и портатив- ные («карманные») сканеры, предлагающие врачам широкие диагностические возможности и обеспе- чивающие высокую информативность получаемых результатов.
В последнее время большой интерес к диагно- стическому ультразвуку проявляют и специалисты в области эстетической медицины. Многочисленные клинические исследования показывают, что УЗИ – мощный, неинвазивный и экономически выгод- ный диагностический инструмент. Помогают в этом широкополосные линейные датчики, снабженные пьезокристаллической решеткой, эффективной для визуализации тканей, расположенных параллельно поверхности тела.
В течение пяти лет в «Институте красоты на Арбате», приборный парк которого включает уль- тразвуковой сканер экспертного класса с высоко- частотным линейным датчиком, мы проводим диа- гностику состояния мягких тканей лица и шеи.
3.УЗ АНГИОПАСПОРТ В ЭСТЕТИЧЕСКОй МЕДИЦИНЕ
С помощью УЗ-сканирования можно измерить толщину и определить строение кожи и подкожной клетчатки, определить локализацию фасций, размеры и расположение жировых компартментов, про- екции костных отверстий лицевых отделов черепа, деформацию надкостницы, наличие, расположение и проходимость сосудов в тех местах, где планируется инвазивная процедура. Проследить глубину введения и положение канюли или иглы, прокон- тролировать положение введенного корректора по отношению к мягким тканям и сосудам, проследить за процессом биодеградации или миграции ранее установленного в тканях филлера. Можно также локализовать патологический процесс (фиброз кожи, гематомы, воспалительные гранулемы, вакуолизацию инородного тела), определить его размеры, оценить выраженность васкуляризации внутри него или по его периферии, определить наличие лимфатической межтканевой или свободной жид- кости вокруг него (лимфостаз, лимфоаденопатию). Обнаружить это можно в любой момент наблюдения за пациентом, не дожидаясь развития воспаления и появления выраженных клинических признаков осложнения.
Но самое главное – все эти обширные возможности позволяют определить наличие патологических образований в области шеи и лица, прежде всего таких, которые могут нарушать артериальное кро- воснабжение, венозный и лимфоотток из тканей в регионах традиционных инвазивных вмешательств в ходе косметологических процедур и пластических операций. К ним относятся боковые кисты шеи, увеличение размеров щитовидной железы, лимфо- аденопатия, нарушение проходимости общей, вну- тренней и наружной сонных артерий в результате атеротромбоза или при наличии врожденных ано- малий строения, несостоятельность венозного отто- ка по внутренней яремной вене, варианты строения и деформация просвета грудного лимфатического протока, посттравматические костно-мышечные и суставные деформации с последующим измене- нием расположения и строения сосудистого русла. Объективизированная информация о существую- щих отклонениях, полученная до вмешательства, несомненно, принесет пользу при выборе лечебной тактики как до, так и после проведения инвазивных процедур.
Нами разработан алгоритм ультразвукового исследования сосудов и мягких тканей лица и шеи и создан так называемый «ультразвуковой ангио- паспорт». По сути, УЗ-ангиопаспорт – это «карта» персональной топографии сосудов этой зоны – информация, позволяющая врачу обеспечить безопасность и эффективность инвазивных косметологических процедур в зонах вмешательства.
Оборудование
Какая аппаратура больше всего подходит для фор- мирования ультразвукового ангиопаспорта в про- граммах эстетической медицины? Ведущую роль при визуализации мягких тканей играет частота излу- чения ультразвукового датчика. Наш опыт позволяет считать, что для проведения ультразвуковых исследований в косметологии и дерматологии нужны все рекомендуемые варианты рабочих частот линейных датчиков: 3–13,0 МГц, 6–18 МГц и 10–22 МГц. Широкий набор линейных датчиков с разной рабочей частотой сканирования позволяет не иметь ограничений при проведении диагностических исследований разных регионов и «пластов залегания» мягких тканей – от кожи до надкостницы [9].
В настоящее время такая аппаратура представлена в перечне медицинских изделий. Так, компания Esaote одной из первых разработала и стала выпу- скать линейные ультразвуковые датчики для пор- тативных и стационарных систем с частотой от 10 до 22 Мгц, и сегодня она – лидер в области произ- водства аппаратов высокочастотного ультразвука. К каждому ультразвуковому сканеру предлагается
широкий спектр линейных ультразвуковых датчиков для исследования кожи, сосудов и мягких тканей.
Одна из уникальных разработок компании Esaote – режим широкополосного картирования и визуализации микроваскуляризации MicroV (рис. 8). Данная методика впервые применяется в дер- матокосметологии и, по нашему мнению, может найти широкое применение в эстетической медицине. Благодаря высокой чувствительности, про- странственному разрешению и гемодинамическому анализу перфузии тканей MicroV может максимально точно обнаруживать мелкие сосуды и малые скорости кровотока на минимальном расстоянии от ультразвукового датчика.
Режимы автоматического измерения комплекса интима-медиа и степени ригидности стенки сосудов позволяют оценить реакцию сосудов на ранее проводимые вмешательства и определить наличие признаков эндотелиальной дисфункции, что необходимо для объективного формирования программ анти-эйдж-терапии и активного долголетия. Если основные направления работы клиники – косметология и эстетическая медицина, то УЗ-аппараты Esaote – ваш выбор.
Общие рекомендации
Положение пациента. УЗАС лица и шеи рекомендуется проводить в двух положениях – лежа и сидя. В положении лежа под голову подкладывают небольшой валик, позволяющий удобно передвигать голову в нужном для исследователя положении. Сначала определяют проходимость основных сосудов, регистрируют гемодинамические показатели. Пунктирной линией маркируют на коже проекции основных ориентиров (слюнной железы, жировых компартментов, лимфоузлов, нервно-сосудистых пучков, мышц, надкостницы и др.).
В положении сидя маркируют те же основные ориентиры, отмечают, есть ли смещение проекций этих структур по отношению к отрисованным в положении лежа. Если смещение проекций имеет место, выполняют вторую маркировку сплошной линией.
В зависимости от того, каким должно быть положение пациента во время проведения косметоло-гической процедуры, за основу берут ту или другую линию маркировки.
В норме в положении сидя венозный отток от мягких тканей в сторону правого предсердия несколько снижен в связи с особенностями строения венозных систем и работы мышечно-венозных помп верхней половины грудной клетки. В положении лежа сопротивление венозному оттоку из глубокой и поверх- ностной венозных систем значительно уменьшает ся, что приводит к ускорению венозного потока в сторону верхней полой вены и правого предсердия. Кроме того, возрастает скорость венозного оттока из поверхностных вен лица в глубокие и далее в сторону глубоких желудочков мозга. Следовательно, возрастает риск появления тромбоэмболических осложнений при попадании в просвет вены инород- ного материала или воздуха.
Составление индивидуальной карты сосудов: алгоритм проведения исследования
При составлении УЗ-ангиопаспорта начинают с иссле- дования мягких тканей на шее в следующем порядке.
Визуализируют просветы и определяют проходи- мость артериальных и венозных экстракраниальных сосудов, выясняют расположение и места впадения в вену грудного лимфатического протока. При этом исключают аномалии и дефекты строения, наличие коллатералей, шунтов, аневризм, расслоения стен- ки, смещения или сдавления сосудов опухолью или кистой (боковой кистой шеи, кистой щитовидной железы).
В артериях определяют наличие и объем рас- пространения атеросклеротических «бляшек», регистрируют гемодинамические характеристики. Пристальное внимание уделяют характеристикам проходимости и состоянии стенки наружной сонной артерии, от которой как ветвь отходит наружная сонная артерия, питающая мягкие ткани лица. Определяют комплекс интима-медиа, регистрируют ригидность сосудистой стенки.
При исследовании венозных сосудов исключают наличие эхопризнаков тромботических и посттром- ботических изменений, определяют толщину венозной стенки, способность венозного просвета увели- чиваться при дыхательной нагрузке, визуализируют остиальный клапан, определяют наличие венозного рефлюкса.
Исследуют зону формирования грудного лимфа- тического протока (как левого, так и правого) и впа- дения лимфатического ствола в вену.
Просматривают ход сосудистых пучков на всем их протяжении до визуализации лицевых артерий и вен в тех местах, где сосуды огибают нижнюю челюсть и переходят на лицо.
Регистрируют в ангиопаспорте выявленные варианты строения тканей, расположения сосудов, ано- малии развития и имеющиеся у пациента патологии посттравматического (постпроцедурного) характера.
Только убедившись в отсутствии в области шеи патологических изменений тканей и органов, деформирующих и нарушающих кровоснабжение, венозный отток и циркуляцию лимфатической жид- кости, переходят к составлению ультразвукового ангиопаспорта на лице.
Профилактику возможных осложнений, связанных с особенностями строения сосудистой сетки лица конкретного пациента.
Возможности ультразвукового ангиосканирования помогают врачу-косметологу, пластическому хирургу обеспечить превентивный, персонализированный, прецизионный подход к выбору лечебной тактики. Все это позволит уменьшить вероятность появления осложнений инвазивного лечения и достичь наиболее благоприятных результатов эстетической коррекции.
ЛИТЕРАТУРА
1. Cotofana S, Pretterklieber B, Lucius R, et al. Distribution Pattern of the Superior and Inferior Labial Arteries: Impact for Safe Upper and Lower Lip Augmentation Procedures. Plast Reconstr Surg, 2017;139(5):1075–1082.
2. Кости А, Беер К, де Падова МП. Лечение осложнений косметических процедур. Пер. с англ. Под ред. Юцковской ЯА. – М.: Медпресс-информ, 2014.
3. Цветовая дуплексная сонография. Практическое руководство. Под ред. Хофера М. Пер. с англ. – М.: Медицинская литература, 2007.
4. Атлас периферической нервной и венозной системы. Под ред. акад. Шевкуненко ВН. – М.: Медгиз,1949.
5. Kevin Cease. Discover ideas about Facial Anatomy. –
https://www.pinterest.com/pin/314970567681841931] 6. [https://en.wikipedia.org/wiki/T9/
7. http://1gmp.ru/2017/10/05/rinoplastika/
8. http://www.phiclass.com/en/category/international-
essay/page/17/
9. Никитин ЮМ, Труханов АИ. Ультразвуковая
допплеровская диагностика в клинике. – М.–Иваново: МИК, 2004.
супраорбитальная артерия
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
cупратрохлеарная артерия
угловая артерия артерия спинки носа
артерия крыла носа
колумеллярная
артерия
фронтальная ветвь
поверхностная височная артерия
скуло-височная артерия
пальпебральная ветвь подглазничной артерии
ерия верхняя губная
арте
подглазничн
н
н
н
а
а
я
я
а
а
р
р
т
т
е
е
р
р
и
и
я
я
подбородочн
лицев
ая артерия
а
а
а
нижняя губн
ная артерия
н
н
н
н
н
ная артерия губоподбородочная
Рис. 10. Индивидуальная «карта» расположения сосудов лица
Таким образом, до проведения процедуры эсте- тической коррекции определяют персонализиро- ванный вариант строения и расположения арте- риальных и венозных сосудов, чем обеспечивают
